Про депрессию

— Этим летом погиб актёр Робин Уилльямс, и многие вдруг задумались о том, что депрессия — это не когда тебе грустно и некому руку подать, а серьёзное заболевание, которое может случиться с близким человеком и закончиться суицидом. Объясните, пожалуйста, как понять, что ты болен и уже нужна помощь.

— Действительно, депрессия — одна из наиболее распространённых сейчас проблем. Считается, что она чуть ли не обогнала сердечно-сосудистые заболевания, вот-вот выйдет на первое место. Депрессия — это синдром. Есть разные проявления депрессии: от тяжёлых депрессивных психотических расстройств, когда необходимо интенсивное стационарное лечение, до лёгких форм, которые можно лечить амбулаторно с помощью психолога. У каждого может быть плохое настроение: у нас что-то происходит в жизни, мы все живые люди. Это не имеет отношения к депрессии. Мы говорим о депрессии в первую очередь тогда, когда это состояние не очень связано с какими-то обычными жизненными проблемами. То есть проблемы такие же, какие были всю жизнь, но то, с чем я обычно справлялся сам, теперь я преодолеть не могу. Часто депрессия сопровождается нежеланием что-либо делать, когда человек прекращает справляться с бытовыми и рабочими обязанностями, с домашними не хочет разговаривать, резко сужается обыденное общение.

Очень часто депрессия может сопровождаться, например, нарушением питания, плохим аппетитом, похуданием, реже — перееданием. Перестают интересовать какие-то вещи, которые раньше доставляли удовольствие. Человек может сказать: «Работать мне никогда не нравилось, но футбол по телевизору я смотреть любил, а сейчас мне не хочется». Часто наши клиенты пытаются это понятно объяснить: я устаю на работе, темно, поэтому я никуда не пойду. Это состояние может сопровождаться различными психосоматическими жалобами, потому что жаловаться на психологические проблемы в нашем обществе не очень принято. Сердце болит, голова, желудок — вот это вроде приемлемо, это может вызвать сочувствие. Поэтому депрессия у нас сопровождается такими масками. Есть даже отдельный термин — маскированная депрессия, которая протекает под видом физического страдания. Такие люди чаще обращаются не к пси-специалистам, а к терапевтам, неврологам, кардиологам.

К депрессии приводят определённые стереотипы нашего мышления, которые задаются воспитанием, например так называемыйперфекционизм

Сама депрессия — это именно ощущение беспричинной тоски, подавленности, иногда тревоги. Это может сочетаться. Сложно объяснить словами, у нас очень беден язык для пересказа этих чувств.

— В чём причина депрессивных расстройств? Что говорит наука?

— Однозначной причины нет. В основе депрессии лежат биохимические изменения на уровне головного мозга, они отслежены, поэтому лекарства и действуют. К депрессии приводят определённые стереотипы нашего мышления, которые задаются воспитанием, например так называемый перфекционизм, который закладывается с детства: «Ты должен быть самым лучшим». Мужчина должензарабатывать больше всех денег, женщина должна быть самой привлекательной. В этом, конечно, опасность, потому что нельзя быть совершенным во всём. Когда человек становится взрослее и сталкивается с реальностью, у него есть выбор: или он должен пересмотреть свои взгляды, (а это сложно, потому что они вбивались, когда он был маленький), или он себе говорит: «Если я не справляюсь, значит я плохой». Это один из путей к депрессии. И это, наверное, взаимодействует с биохимическими изменениями, но психологические методы лечения тоже работают.

— То есть психотерапия работает только вместе с лекарственным лечением?

— Иногда вместе, иногда нет. Про лечение можно отдельно говорить: например, в российской культуре очень популярны транквилизаторы. Правда, сейчас их почти нет. Сейчас, наверное, на первое место вышли биодобавки, негрустины какие-нибудь, которые вообще ничего не лечат: у них разовый успокаивающий эффект. На самом деле они — так называемые седатики, то есть тормозящие. Депрессия — это и так внутренняя заторможенность, а я ещё добавляю химический препарат, который тормозит меня ещё больше. То есть, возможно, человек может чувствовать себя лучше, но после продолжительного приёма седативных средств состояние ухудшается. Сложно сказать, кто должен лечить депрессию. На Западе её лечат и обычные врачи-интернисты (врачи, которые лечат внутренние болезни, например терапевты и неврологи. — Прим. ред.), но подготовленные. Но в наших условиях они этого не знают, не видят и не умеют.

— Расскажите, пожалуйста, про антидепрессанты.

— Антидепрессанты — это масса психотропных препаратов. Они имеют определённые показания и дозировки. Считается, что современные методы психотерапии иногда не менее эффективны, а то и более, чем медикаменты. К тому же примерно треть пациентов не поддаются медикаментозному лечению. В каждом случае нужно говорить индивидуально. Если человек в тяжёлом состоянии с достаточно выраженной депрессией и ему нужно быстрее помочь, наверное, я буду использовать медикаменты, помимо психологического лечения. Если клиент более-менее себя контролирует, пытается сам справиться, хочет разобраться, то можно не принимать лекарства или принимать минимально. Не нужно бояться этих лекарств. У нас есть ещё представление, что антидепрессанты — это почти наркотики. Отчасти это искусственно. С другой стороны, фармкомпании специально рекламируют свои препараты, потому что им выгодно, чтобы население покупало, а врачи назначали.

— По-моему, употребление Prozac уже стало частью массовой культуры.

— Недавно были опубликованы результаты исследования, согласно которым из десяти рецептурных препаратов в Америке, которые чаще всего выписывают врачи, три препарата — психотропные. Один из них — антидепрессант. Это, может быть, другая крайность. С другой стороны, не нужно бояться. Сейчас довольно много специалистов — психиатров, психотерапевтов, психологов. Может быть, пару слов сказать, чем они отличаются?

Про психиатров, психотерапевтов
и психологов

— Давайте, потому что их часто путают.

— Есть врач-психиатр, который лечит психические расстройства и заболевания, медикаментозно или другими биологическими методами. Психиатры бывают разные: есть люди, которые работают в стационарах с тяжёлыми психическими заболеваниями, есть те, кто работает амбулаторно: лечит неврозы, например, или невротические депрессии. Есть детские психиатры, геронтопсихиатры, которые работают с пожилыми. Есть психотерапевты.

Если женщины делают больше попыток самоубийств, то среди мужчин больше законченных самоубийств как возможных проявлений депресси

Психологи бывают разные: есть те, кто получает образование в клинической или медицинской психологии, они тоже могут заниматься в какой-то степени психотерапией, но не выписывают лекарств. А есть, например, школьные психологи, которые работают только с нормальными детьми в школе. Или производственные психологи, которые работают с коллективом, проводят тренинги по продажам или по формированию команды. Если я начну жаловаться на подавленность психологу на работе, вряд ли он сможет мне помочь. По идее, он должен отправить меня к другому специалисту.

Как понять, что друг болен

— Если вернуться к депрессии, есть ли какая-то статистика, кто больше страдает: мужчины или женщины?

— Обращаются чаще женщины, кто больше болеет — сказать сложно. Мы же не можем выявить всех, кто болеет, потому что не все обращаются. По идее, наверное, большой разницы нет, но в нашей культуре женщине легче обратиться за помощью и её получить. А мужчины у нас не плачут: мужчине прийти к врачу с психологической проблемой означает признаться, что он не может справиться, ему тяжело — это значит поставить крест на мужественности. Поэтому мужчины больше алкоголизируются. Если женщины делают больше попыток самоубийств, то среди мужчин больше законченных самоубийств как возможных проявлений депрессии.

— Если близкий человек болеет депрессией, как понять, что это не просто усталость? Например, я вижу, что мой друг не отвечает на телефонные звонки, ни с кем не общается.

— Должна быть какая-то чуткость к ближнему. Главное, что в этом случае поведение близкого человека необъяснимо меняется. Например, я поругался с любимой девушкой и поэтому грущу — это понятно. Но если я поругался с любимой девушкой, потом она вернулась, а я продолжаю грустить, если после расставания проходит несколько месяцев, а я продолжаю грустить, или вообще у меня всё замечательно с девушками, а я говорю: «Отстаньте от меня, меня ничего не интересует», это должно настораживать. Во-вторых, когда обыденные вещи начинают человека тяготить. Он избегает общения, привычных интересов, меняется обычный рисунок поведения.

Про шизофрению

— В советское время был такой термин — «вялотекущая шизофрения», он был известен тем, что его использовали для борьбы с диссидентами. Насколько я понимаю, в западной медицине его не существует, но при этом ясно, что шизофрения бывает очень разной. Несколько лет назад мой знакомый, молодой успешный парень, уехал в командировку и там покончил собой. И только после его похорон близкие и друзья, общаясь друг с другом, поняли, что человек был не совсем психически здоров, но понять они смогли это только после его смерти. Даже его жена не догадывалась, что он болен.

— У нас есть очень много мифов о психических заболеваниях и о психиатрах. Психиатры — это вообще что-то такое страшное и непонятное, как Ганнибал Лектер. На самом деле психические расстройства — такие же болезни, как и все остальные. Сто лет назад прокажённых ссылали в резервации, а сейчас проказа успешно лечится. То же самое с психическими болезнями. Обычно близкие так реагируют на больного депрессией: он — размазня, лежит, сидит, ничего ему не интересно. «Возьми себя в руки, встань с дивана, пойдём пройдёмся!» Но нужно понимать, что человек не может взять себя в руки. Это не просто какая-то слабость, безволие. Если бы он мог взять себя в руки, то и проблем бы не было. Шизофрения — не такое распространённое заболевание, как депрессия. У неё разные формы и разные проявления: от тяжёлых форм, кончающихся инвалидностью, когда человек не может сам себя обслуживать, до форм, которые протекают невыраженно, с минимальными изменениями. Мы сейчас как раз боремся за то, чтобы эти люди могли быть социально адаптированными, могли работать, учиться и жить самостоятельно.

— Почему люди заболевают шизофренией?

— Считается, что есть наследственный фактор, но даже у одинаковых монозиготных близнецов вероятность наследования разная. Поэтому 60 % зависит не от наследования, а от чего-то другого: от воспитания, факторов раннего развития, от детских травм. У нас очень не толерантное общество. Что уж там шизофреников, мы инвалидов не любим, у нас ни пандусов для них, ничего. Поэтому во многом сама шизофрения носит мифический характер. Реальные люди почти никогда не сталкивались с этими больными. Тем не менее в социуме шизофреники воспринимаются как страшные, опасные, ужасные люди, хотя на самом деле уровень преступности среди них ниже, чем в среднем по популяции.

Как убедить пойти к психиатру

— Меня вот что волнует: даже если я заметила какие-то изменения в поведении, как я смогу уговорить моего близкого человека пойти к психиатру? Это ведь непростое дело.

— Да, конечно. Во-первых, нужно начинать не с похода к психиатру, а с установления близких отношений. Например, подростковые самоубийства обычно происходят для близких как гром среди ясного неба. Но в 99 % случаев это не внезапное самоубийство: человек готовился, он к этому шёл, у него постепенно менялось состояние. Это происходит не за день, два или три, это процесс, который длится неделями. Мы просто этого не видим. Я живу в одной квартире с человеком, но могу не знать, что у него на душе. Подросток одет, обут, учится в школе, за компьютером сидит — и ладно. То же самое с близким человеком: работает, деньги приносит, ну захандрил в последнее время, ну и что? У всех проблемы. Надо развивать глубинные отношения с близкими людьми.

Я живу в одной квартире с человеком, но могу не знать,
что у него на душе

— Я слышала, есть такая закономерность: в любом обществе 13 % людей страдают психическими заболеваниями. Это так?

— Смотря как считать: если мы включаем сюда депрессию, которая чуть ли не у 20 % населения, то эта цифра ещё больше. Если мы говорим о людях, которые страдают тяжёлыми, инвалидизирующими расстройствами, то их несколько процентов. Кроме того, есть огромное число фобических расстройств (страхи, фобии). Считается, что страх полёта на самолёте чуть ли не у 15−20 %.

Про медицинскую реформу

— Что сейчас происходит с психиатрами? Как я поняла, теперь в районных поликлиниках нет ставки психиатра?

— Что в Москве происходит, я не могу сказать: у вас там реформа, которая нам не очень нравится. По идее, психиатрическая помощь должна быть доступна в обычной поликлинике, но сейчас психиатры больше концентрируются в психоневрологических диспансерах (ПНД). Это плохо, потому что человек боится туда идти, а если у меня депрессия или тревога, мне нужно пересилить ещё большую тревогу, чтобы пойти в ПНД. Если бы я видел психотерапевта или психиатра в своей районной поликлинике, мне было бы легче к нему зайти. Сейчас здравоохранение перешло на систему обязательного медицинского страхования, в которую психиатрия не попала. И поэтому, к сожалению, главный врач поликлиники не заинтересован иметь даже врачей-психотерапевтов, потому что они как бы едят чужие деньги: терапевт зарабатывает, а психотерапевт только тратит. Поэтому, к сожалению, в последние годы у нас вымываются из поликлиник психиатры и врачи-психотерапевты. Хотя основная масса пациентов — это лёгкие пациенты, которые должны приходить в поликлиники, где им и нужно оказывать помощь.

Про панические атаки

— В массовом сознании есть такое модное понятие, как «паническая атака». Что это такое и нужно ли её лечить?

— Есть много таких диагнозов, которые периодически становятся модными. Раньше это, наверное, была истерия, теперь — паническая атака. Она действительно широко распространена. Это специфическое расстройство, которое проявляется приступами тревоги на уровне паники, ограниченными по времени. Часто приступы сопровождаются затруднением дыхания, внутренней дрожью, потливостью, сердцебиением, обморочными состояниями. Это длится несколько минут, но человеку кажется, что дольше. Проблема в том, что паника может ограничивать наше поведение. Например, она у меня возникла первый раз в метро. Это зафиксировалось, и я начинаю бояться эскалаторов или избегать поездок в метро, или избегаю переполненных маршруток, если это произошло в маршрутке. Это даже тяжелее, чем сама паника, потому что существенно осложняет жизнь. Паническое расстройство распространено, но довольно легко лечится, в том числе и психотерапией.

— Причины разные: есть теории, которые говорят о биологической или биохимической склонности к панике. Есть определённые стереотипы мышления, например предвосхищение негативного. Это когда начинаешь себя заранее готовить к худшему, хотя это худшее может не наступить. Очень часто это какие-то случайные совпадения, которые фиксируются, а потом я уже начинаю на них обращать внимание.

Про страх близости

— Ещё я слышала про расстройство привязанности: когда человек встречается с большим количеством людей, но не может построить серьёзные отношения. Как это лечится?

— С научной точки зрения расстройство привязанности — это тяжёлое расстройство, оно бывает у новорождённых, которые не могут установить контакт с матерью. То, о чём вы говорите, — это больше психологическая проблема. Здесь нужно разбираться в каждом конкретном случае. Почему этому человеку сложно устанавливать близкие отношения? Когда он к кому-то приближается и чувствует близость, как мы говорим, ощущение растворения собственного «я», он чувствует, что его границы нарушаются, возникает глубинная психологическая паника. Это довольно тяжёлая психологическая проблема, которая требует длительной работы. Здесь перебором партнёров вряд ли что-то можно сделать. Дело не в партнёрах, дело в себе: я боюсь устанавливать отношения, потому что боюсь сам себя. Когда говорят «мне не хватает любви», это, скорее всего, означает «я сам себя не люблю». Чтобы установить близкие отношения, нужно уметь принимать самого себя, рассматривать другого как субъекта. Это так называемые «я-ты» отношения, когда ты видишь в другом личность и интересуешься его миром. А если я воспринимаю другого как функцию (сексуальную, финансовую или репродуктивную), возникают проблемы. Очевидно, что у меня с самим собой примерно такие же отношения, и я себя самого воспринимаю функционально. Тем более что современная цивилизация в какой-то степени подталкивает нас к тому, чтобы мы других воспринимали как функцию.

— Ну да, потребительское отношение.

— Оно переходит на отношения с людьми. Тебе не понравился человек, как не понравилась одежда — выкини эту кофточку, купи другую. Не понравился этот человек — да господи, плюнь на него и найди другого, с которым тебе что-то понравится. Но это и к себе примерно такое же отношение. Можно машину поменять, но самого себя я поменять не могу, поэтому мне нужно самого себя принять с моими плюсами и минусами. Тогда я смогу полюбить партнёра.

Про личные странности

— Сейчас в массовой культуре неврозы и социопатия чуть ли не романтизируются: вот какой я особенный, друзья знают, что я ем только жёлтые фрукты, а разговариваю я с коллегами, которые сидят за соседним столом, только через Skype. В одном из последних New Yorker опубликован огромный рассказ Лины Данэм о её детских неврозах, Элайджа Вуд сыграл прекрасного неврастеника в «Полной иллюминации», то есть это такой популярный образ современного героя. Но у меня вопрос: когда эти особенности характера уже являются свидетельством каких-то нездоровых процессов?

— Я думаю, когда они мешают жить нам или нашим близким. Если я куда-то не хожу по пятницам и все мои приятели это знают, я сам это знаю и с юмором к этому отношусь, то, в общем, никаких проблем я здесь не вижу. Кто-то на работу приходит и начинает день с того, что поправляет стопочку бумаг на столе, раскладывает документы, а у другого — бардак на столе. Это особенность их личности. Но если я не могу приступить к работе, прежде чем десять раз не проверю рабочий стол на компьютере, электронную почту, не поправлю эти листочки, а потом я начинаю работать и вдруг вижу, что кто-то мимо проходящий сдвинул листочек, и мне нужно всё прекратить, поправить листочек и начать всё заново — тогда, конечно, это мешает мне жить. То же самое с тревогой: есть нормальный уровень тревоги, я могу переживать за детей или за собственное здоровье. Но когда, например, мать ночью будит ребёнка, потому что ей кажется, что он не дышит, и это происходит несколько раз в течение ночи, и уже ребёнок (младший школьник) ей говорит: «Мама, ты совсем ку-ку, отстань от меня!» И она плачет, понимая, что это глупо, но у неё такая тревога, ей кажется, что он не дышит, и она его будит: «Ты жив, сыночек?» Это, конечно, тяжёлый невроз, и это требует лечения.

Про компьютерную зависимость

— К вам приходят люди, которые пытаются избавиться от компьютерной или информационной зависимости?

— Да, конечно.

— Как понять, что необходимость проверить почту и Instagram становится патологичной? И как вы лечите таких клиентов?

— Это относительно новое расстройство, но зависимости были всегда, они просто меняются. Есть специальные опросники в интернете: сколько времени я провожу за компьютером, мешает ли это обыденной жизни, общению с людьми. Если я общаюсь только в сети, если меня вообще больше ничего не интересует, если я прекращаю ходить на работу, следить за собой (люди в тяжёлых случаях сутками не отходят от экрана, на минуту в туалет с трудом убегают), то это, конечно, уже выглядит расстройством. Если же подросток играет в какую-нибудь сетевую игру, у них там команда и вся школа играет, то, может быть, конечно, это не нравится его родителям, но болезнью это не является.

— Но вот когда этот смартфон у тебя всё время в руке, и ты только просыпаешься, и уже тянешься к нему…

— Мы только сегодня говорили об этом с коллегами: мы заходим в кафе, каждый из пятерых достаёт смартфон, и это, конечно, смешно. Или парень приглашает девушку в кафе, они сидят, между ними цветочек, оба достают мобильники и начинают с кем-то переписываться, а может, и друг с другом. Но это скорее гримаса современной цивилизации и дурная привычка, а не расстройство. Рано или поздно парень с девушкой отложат смартфоны в сторону и займутся чем-то более интересным. Возможно, правда, что так люди пытаются этим смартфоном друг от друга закрыться.

Люди в тяжёлых случаях сутками
не отходят от экрана,
на минуту в туалет
с трудом убегают

— Как вы лечите этих людей?

— Это достаточно длительный процесс. Есть отдельные психотерапевты, психологи, которые специализируются на зависимостях, в частности на игровых. У них есть специальные методики. Опять же нужно быть внимательным родителем: с одной стороны, мы любимому чаду покупаем любые гаджеты, а потом неожиданно читаем статью в интернете, нам попадает вожжа под хвост, и мы перерезаем провода, отбираем телефоны. Это чревато достаточно тяжёлыми последствиями, здесь какая-то разумная середина должна быть. Если у вас есть сомнения по поводу своего ребёнка, то прежде чем начать вырубать ему интернет, вы можете пытаться его как-то ограничить, обратиться к специалисту.

Бывает, что общение родителя и ребёнка происходит через вещь: многим легче откупиться от ребёнка iPhone, чем вникать в то, что у него на душе происходит. Известно же, что многие родители, например, не знают точно, в каком классе их ребёнок учится. «Ну там в шестом или в седьмом». А если я спрошу: «А с кем он учится в классе? Вы знаете его друзей по именам? Они когда-нибудь бывали у вас дома? Чем ваш ребёнок интересуется? В какие компьютерные игры играет?» Поинтересуйтесь: да, вы не играете в эти игры, но проявите интерес к ребёнку, и тогда, возможно, он пустит вас в свой внутренний мир, вам легче будет с ним разговаривать, вовремя уговорить его сходить к психологу, если это будет нужно. А если вы отделываетесь от него очередным гаджетом, а потом, если что-то не устраивает, этот гаджет отбираете, то происходит взаимодействие через субъект, не через личность. В этом большая проблема.

— Вы вообще замечаете повышенный уровень агрессии у россиян?

— Повышенный уровень агрессии России свойственен, но он свойственен не только нашей стране. Понятно, если брать скандинавов и россиян, то уровень агрессии у нас на порядок выше. Важно уточнить, что он выше у всех: и у здоровых россиян, и у психически больных. В этом смысле имеет значение не болезнь, а национальные особенности. Это разделение идёт не по направлениям «восток» и «запад»: у американцев тоже достаточно высокий уровень бытовой агрессии. Он, может быть, не такой высокий, как у нас, но выше, чем в Европе. В Европе он тоже различается: понятно, что он минимален в Скандинавии и увеличивается к югу. Наш бытовой уровень агрессии действительно очень высокий. Мне кажется, что это национальная и социальная черта: человеческая жизнь на протяжении десятков лет имела нулевую ценность. Когда мы в России смотрим фильм «Спасти рядового Райана», то он выглядит неправдоподобно: в России этих «рядовых Райанов» кидали десятками тысяч.

Наш бытовой уровень агрессии действительно очень высокий

— Как самому с этой агрессией справиться? В частности, меня очень волнует агрессия по отношению к детям в России.

— Агрессия к детям — это же не изолированная агрессия. Это агрессия к родителям, это агрессия друг к другу. Когда мы проводим опросы и 80 % говорят: «Дать ребёнку подзатыльник — это нормально, как с ним ещё справиться», понятно, что агрессия распространена в социуме. У нас же большинство убийств — это убийства на бытовой почве. Двое сидели, выпивали, потом один взял нож и зарезал соседа. Это не ограбления, это поножовщина на фоне алкоголизации, которая тоже наша специфическая проблема. Была такая точка зрения, что распространение алкоголизма в Советском Союзе — это такой ответ общества на тоталитарную структуру: а что мне ещё делать в этой стране? Агрессия к детям — это, конечно, ещё и особенность нашего воспитания.