Сегодня мы хотим затронуть очень важную тему для всех будущих родителей: то, что важно понимать каждой женщине, которой предстоят роды – то, что касается вопроса пережатия и перерезания пуповины. 

Мы публикуем перевод интервью с педиатром Марком Слоаном (Mark Sloan M.D.), автором книги “День рождения: наука, история и чудо рождения глазами педиатра” (Birth Day: A Pediatrician Explores the Science, the History and the Wonder of Childbirth). У Марка более чем 25-летний стаж в педиатрии, а также высшее образование биолога, что, вероятно, объясняет его внимательность к деталям, более широкие взгляды и убедительность объяснений.

Речь пойдет о том, почему невозможно переоценить важность отсроченного пережатия пуповины. В принципе, это вопрос нескольких минут, и добиться соблюдения этого принципа можно почти везде, если знать свои права, но главное – зачем это важно.
В роддомах пока что еще часто пережимают и перерезают пуповину сразу после родов, несмотря на то, что уже установлено критическое значение первых 2-3 минут, в течение которых кровь из плаценты возвращается к новорожденному.

Бывает, что на пережатии пуповины сразу после рождения настаивают в связи с недопониманием физиологической роли плаценты в первые минуты жизни новорожденного. А бывает и просто срабатывает свойственное людям доверие старым методам, которым они учились в свое время, даже если поступают новые и отчетливые данные, противоречащие тому, что они выучили в молодости.

Нет никаких исследований, которые бы явно указывали на важность немедленного пережатия пуповины, но порядок, устоявшийся в медицинских кругах, меняется особенно медленно.

Рассмотрим самые распространенные возражения против отсроченного пережатия пуповины и что на эти аргументы имеет ответить современная наука:

1. В нашем роддоме большой поток, а на это нужно много времени! 

М.Слоан: Почти треть общего объема крови новорожденного на момент родов находится в плаценте. И половина этого объема возвращается младенцу уже в течение первой минуты после родов! К трем минутам к новорожденному возвращается уже до 90% его крови.

2. Немедленное пережатие пуповины предотвращает сильные постродовые кровотечения.

М.Слоан: Нет убедительных научных данных, которые бы подтверждали это утверждение. Зато есть несколько больших научных работ, включая исследование Кокрана (Coсhrane 2009), в рамках которого анализировались 5 статистических исследований, включавших 2200 женщин: не обнаружено существенной разницы частоты подобных случаев в зависимости от срока пережатия пуповины.

3. Для здорового и доношенного ребенка в этом нет особой пользы!

М.Слоан: Это очень распространенное убеждение, и оно однозначно неверное.

Вне зависимости от того, доношенный ли новорожденный или нет, в среднем до трети объема его крови на момент родов находится в плаценте. Примерно такой объем потребуется, чтобы сразу после рождения наполнить кровеносную сеть легких (запустить легочный малый круг кровообращения), а также печени и почек новорожденного.

Кроме того, что новорожденный в таком случае получает при рождении адекватное количество железа, младенцы, которым пережимали пуповину спустя 2-3 минуты после рождения, и, соответственно, имеющие полный объем крови, отличались более мягким и уверенным запуском кардиопульмональной системы, по сравнению с малышами, у которых пуповину пережимали/перерезали сразу.

Третий важный аргумент – это стволовые клетки, которые играют важнейшую роль в развитии имунной, дыхательной, кардиопульмональной и нервной систем. Конкентрация стволовых клеток в крови новорожденного выше, чем когда-либо в дальнейшей жизни. Немедленное пережатие пуповины оставляет треть доступного младенцу количества стволовых клеток в плаценте.

4. Допустим, отсроченное пережатие пуповины дает ребенку больший объем крови и больше железа. Но ведь дефицит железа – не такая большая проблема в развитых странах? 

М.Слоан: Это неверно. До 10% детей в США в возрасте 1-3 лет имеют дефицит железа, в отдельных группах этот показатель сильно переваливает за 20%.
Немедленное пережатие пуповины – лишь один из множества факторов, провоцирующих дефицит железа в раннем детстве. Но если дефицит железа начинается в раннем младенчестве, то наверстать его в дальнейшей жизни очень сложно. Отложенное пережатие пуповины гарантирует малышу запас железа, достаточный на первые 4-6 месяцев.

5. От недостатка железа дети просто быстрее устают.

М.Слоан: Не так. От недостатка железа вреда намного болше.

Младенчество – время быстрого роста и развития могза, и железо – ключевой элемент для этих процессов. Исследования младенцев с дефицитом железа показали, что такие дети испытывают специфические когнитивные трудности, включая трудности с удержанием внимания и с памятью, что может приводить к общему (перманентному) занижению умственных способностей. Кроме того, дети с сильным дефицитом железа часто демонстрируют “эмоциональную вялость” – им сложно поддерживать эмоциональный контакт с родителями и окружением, что в свою очередь может привезти к затяжным трудностям социализации. По множеству причин очень плохо иметь дефицит железа в раннем детстве.

6. А разве железа недостаточно в грудном молоке?

М.Слоан: К сожалению, недостаточно.

В грудном молоке потрясающе много питательных веществ для здоровья малыша, но железа не так много. Вероятно, физиологически это объяснимо тем, что матери предстоит восстановление после кровопотери в родах, так что ей и самой нужно железо. Природой предусмотрено, что свой запас железа на первые несколько месяцев жизни младенец получит с плацентарной кровью, а не от матери, так что в молоке железа совсем немного.

7. Но ведь при отсроченном пережатии пуповины есть и обратный риск оттока крови в плаценту!

М.Слоан: Для нормальных родов без осложнений это крайне маловероятно.

За редким исключением, кровь сразу после родов направляется только в одном направлении, от плаценты к ребенку. (Исключения, например – в процессе спазмов матки, или когда новорожденный захлебывается в первом крике, также если новорожденного поднимают выше плаценты (или выше матери, если плацента еще не отошла)).

Вкратце вот в чем дело:

В процессе, который начинается во время родов и нарастает к коменту, когда новорожденный начинает кричать, кровью наполняются сосуды малого (легочного) круга, ранее получавшие минимальное кровоснабжение. Они “открываются” и наполняются. Это весьма резкое изменение, в свою очередь, заставляет кровяное давление новорожденного упасть ниже плацентарного. Плацентарная кровь приливает в тело новорожденного благодаря маточным сокращениям и благодаря разнице в давлении направляется по пуповине к ребенку.

По мере того, как кровь ребенка наполняется кислородом, сосуды пуповины «закрываются», что практически полностью перекрывает ток крови к ребенку из плаценты. Пупочная вена не чувствительна к кислороду, поэтому в ней проходимость сохраняется несколько дольше, позволяя последним каплям добраться из плаценты до кровеносной системы малыша, после чего эта вена тоже “закрывается”.

То, что случаи “обратного оттока крови” крайне редки подтверждается также и тем фактом, что при отсроченном пережатии пуповины послеродовый объем крови у младенцев в среднем на 30% больше, чем и малышей, прошедших немедленное пережатие пуповины.

Кроме того, сразу после рождения, ребёнок находится на «двойном дыхании». То есть, по пуповине из плаценты он получает кислород и постепенно, начинает дышать носом. Если пережать и перерезать пуповину сразу, ребёнок будет вынужден делать резкие вдохи, а это — больно, так как лёгкие ещё полностью не активированы и активизируются постепенно, по мере наполнения легочного круга полным объемом крови, предназначенным новорожденному природой.

8. Отсроченное пережатие пуповины может привести к младенческой желтухе?

М.Слоан: Поскольку билирубин, являющийся источником желчи, формируется из эритроцитов, на первый взгляд кажется логичным, что увеличенный объем крови связывают с отсроченным пережатием пуповины, т.к. это, по логике, может привести к гипербилирубинемии. И хотя некоторые исследования показывают умеренное повышение билирубина при отсроченном пережатии пуповины, в большинстве случаев не обнаружено существенной разницы между детьми с разным сроком пережатия.

На первый взгляд это кажется парадоксальным: относительно стабильный уровень билирубина при значительно большем объеме крови. Этот парадокс может объясняться тем, что сразу после родов достаточно много крови поступает в печень. Получается, что больший объем крови значит больше билирубина, что могло бы провоцировать младенческую желтуху, но вместе с тем, больший объем крови позволяет печени лучше и более эффективно перерабатывать билирубин.

9. Отсроченное пережатие пуповины может способствовать повышенной вязкости крови, что может повредить почкам и вызывать перемещение сгустков крови и затем кровоизлияние!

М.Слоан: Действительно, может быть немного повышен гематокрит (по сравнению с показателями при немедленном пережатии пуповины), но это совсем не удивительно, учитывая “дополнительный” объем крови. При этом, несмотря на опасения, что густая кровь может образовывать сгустки во внутренних органах, например, в почках и в головном мозге, исследования не обнаружили случаев, где такие явления можно было бы объяснить одним только фактом отсроченного пережатия пуповины.

Кроме того, встает вопрос, в условиях какого пережатия пуповины исторически высчитывалась норма по гематокриту, принимая во внимание широкую практику немедленного пережатия в двадцатом веке.

10. Невозможно одновременно пользоваться плюсами отсроченного пережатия пуповины и немедленного прикладывания к груди / контакта кожа-к-коже. Если положить новорожденного на живот матери, т.е. выше, чем расположена плацента, то гравитация будет мешать крови активно поступать к младенцу из плаценты!

М.Слоан: Гравитацию нужно учитывать, но в основном она влияет на скорость поступления крови.

Ребенок, которого держат ниже уровня плаценты, получит весь объем крови за три минуты, а ребенок, расположенный выше плаценты (например, на животе роженицы) также получит весь объем крови, но это займет порядка пяти минут.

11. Что, если ребенку нужна реанимация? Не лучше ли немедленно передать новорожденного педиатрам?

М.Слоан: Дополнительная жидкость внутривенно – одна из первых мер, которую в серьезных ситуациях получают новорожденные.

Часто они получают от 20 до 40 мл крови или физраствора на каждый килограмм веса, хотя именно столько остается в плаценте у всех малышей в случае немедленного пережатия пуповины: порядка 30 мл на кг собственной крови. Собрано существенное количество материалов в пользу того, что среди новорожденных с осложнениями, как доношенных так и рожденных преждевременно, более благополучно все складывалось при отсроченном пережатии пуповины, когда природе позволяют завершить эту физиологичную трансфузию.

Итог: 

Отсроченное пережатие пуповины способствует успешному запуску кардиопульмональной системы у новорожденного, предотвращает дефицит железа, существенно влияющий на развитие мозга, обеспечивает новорожденного богатым запасом стволовых клеток и способствует наиболее благополучному разрешению ситуаций, связанных с осложнениями у новорожденных, и все это при минимальных известных рисках для матери или младенца. 

Объем доказательных данных настолько велик и убедителен, что стоило бы наоборот, обязать сторонников немедленного пережатия пуповины отстаивать свое предпочтение, а не тех, кто в согласии с природными механизмами, склоняется немного подождать до завершения этого важнейшего процесса.

В дополнение к этому переведенному материалу хочется добавить, что в нашей стране в 2011 году, был принят закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». На данный момент, это основной закон, регулирующий вопросы здоровья и медицины в России.Во второй статье этого закона, есть определение: «Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».

Пережатие пуповины — это медицинское вмешательство. По закону, перед вмешательством, медик — обязан получить ВАШЕ разрешение на вмешательство, либо ваш отказ от вмешательства.

Об этом говорится в статье 20, пункт 1: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство».

Ваше согласие на вмешательство, либо отказ от вмешательства — должны быть оформлены в письменной форме. Об этом говорит та же 20 статья, пункт 7: «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».

В более мягкой форме требование отсроченного пережатия пуповины можно оформить в план родов, с котором еще заранее можно ознакомить своего врача и акушерок, либо при поступлении в родильное отделение. Постепенно отношение родильных домов к этой практике меняется и это происходит сейчас, у нас на глазах.
Еще один важный пункт для такого плана – чтобы новорожденного, в случае нормальных родов, сразу выложили на грудь мамы, контакт кожа-к-коже не только запускает гормональные процессы у матери и ребенка, способствующие закладке спокойной психики малыша, запуска грудного вскармливания и привязанности у матери, но что не менее важно, микрофлора родовых путей обязательно должна попасть на слизистые малыша и через них – в его внутренние органы, и все это раньше, чем его отмоют до общебольничного стандарта “стерильности” (к сожалению, больницы остаются рассадником патогенных бактерий, и именно материнская здоровая микрофлора должна стать защитой как на первый день жизни, так и на многие годы, т.к. этот первый контакт играет важнейшую роль в том, какая микрофлора начнет быстрее закрепляться на всех тканях малыша)

******************************************************************************

 Запись на консультацию