В прошлой статье, посвященной исследованию боли, я писала о том, почему мы все так по-разному воспринимаем боль и почему она является еще и психологическим феноменом. Если продолжить сравнение физической и психической боли, возникает вопрос: как же обезболить психологические страдания? И стоит ли это делать

Врачи и медсестры в своей работе всегда следуют профессиональному обязательству – облегчать страдания пациентов и обеспечивать их комфортное состояние. Пациенты воспринимают это как нечто естественное: если что-то болит, можно обратиться к врачу и пройти лечение. Если состояние не очень острое, можно постараться справиться с болью самостоятельно 

К сожалению, в случае с психологическими проблемами и душевной болью дело обстоит сложнее. Существующие по сей день стереотипы и страхи мешают людям обращаться за психологической помощью: «Нет, я не псих!» Или: «Как можно рассказать что-то личное незнакомому человеку?» В результате трудности накапливаются, жизнь становится все менее счастливой и полноценной, а вслед за эмоциональными переживаниями подтягиваются и физиологические нарушения, и психосоматические расстройства. Сами подумайте: что происходит, скажем, с дыркой в зубе, если ее вовремя не вылечить?..

Почему нельзя бежать от боли

Может показаться, что избавляться от боли стоит только ради снижения дискомфортных ощущений – но это не так. Доктор Мэри Эрзек (Dr. Mary Ersek), преподаватель Школы среднего медицинского персонала при Университете Пенсильвании, описывает разные примеры того, почему устранять болевые ощущения необходимо. Она говорит, прежде всего, о физической боли – но попробуем разобраться, можно ли то же самое сказать о боли душевной.

Вспомним, что боль бывает острой и хронической.

• Острая боль выполняет адаптивную функцию: она помогает избежать контакта с опасными или потенциально разрушительными внешними стимулами. Когда мы переживаем острую боль, активизируется симпатическая нервная система, вызывающая реакцию «борьбы или бегства» («fight or flight»), и в краткосрочной перспективе это полезно.

• Однако, когда человек игнорирует острую боль и на протяжении долгого времени испытывает такое возбуждение, это приводит ко многим нарушениям обмена веществ и другим сбоям в работе организма. Хроническая боль перестает выполнять защитную функцию. Она лишь отнимает определенную долю психологических или социальных ресурсов, а многие обезболивающие медикаменты при этом перестают оказывать необходимый эффект облегчения.

С переживаниями происходит ровно то же самое: длительное пребывание в состоянии стресса точно так же приводит к хроническому возбуждению симпатической нервной системы, в результате чего человек становится раздражительным, неуравновешенным, уязвимым. И чем дольше он отказывается признавать, что это ему мешает, что у него действительно что-то болит (пускай и не физически), тем труднее ему помочь переключиться на другое состояние.

Боль, которая мешает жить

Лечение боли связано еще и с тем, что она сама по себе может представлять объективное препятствие для полноценной жизни. Представим себе пациента, который пережил серьезную операцию, и ему необходимо вставать с кровати и двигаться, чтобы восстанавливалось кровообращение, и заживление происходило быстрее. Если не устранять болевые ощущения, такой пациент с меньшей вероятностью решится вставать, заниматься физиотерапией и другими видами лечениями, которые призваны как можно скорее вернуть его домой из больницы. В данном случае имеется в виду функциональный аспект лечения боли.

Это верно и для ситуаций хронической боли, которую человек испытывает дольше, чем несколько месяцев. Доктор Эрзек рассказывает о пожилых людях, с которыми она часто работает и которые испытывают хроническую боль. По ее словам, такие пациенты чаще впадают в депрессивные состояния, перестают работать и проявляют меньшую социальную активность, если не занимаются лечением. Иными словами, игнорирование боли имеет еще и психосоциальные последствия.

Именно так складывается ситуация, например, с людьми, находящимися в депрессивном состоянии. Профессор Артур Фримен (Arthur Freeman), доктор педагогических наук, знаменитый когнитивно-поведенческий психотерапевт, называет депрессию «негативным поведением по отношению к самому себе» — иными словами, человек сам себя топит в потоке отчаяния, бессмысленности и самобичевания. И единственный способ ему помочь – это перевести ход мыслей в более позитивное русло, пересмотреть установки, отрегулировать (при необходимости, медикаментозно) эмоциональный фон, чтобы вслед за чувствами и мышлением изменилось и физиологическое состояние организма, и поведение. Иначе говоря – снять боль, чтобы человек вернулся к нормальной жизни и мог быстрее восстановиться.

Как оценить переживание боли

Как мы уже выяснили, боль – это субъективное переживание, поэтому со стороны бывает крайне сложно оценить, насколько же сильно человек страдает и нуждается в помощи. Именно поэтому в случае с болевыми ощущениями лечение начинается с оценки самим пациентом своего состояния

Вернемся к определению, предложенному Международной ассоциацией по изучению боли: прежде всего, речь идет о неприятном переживании. Помимо непосредственно болевых рецепторов, комплексный процесс переживания боли включает и лимбическую систему, отвечающую за эмоции, и лобные отделы коры головного мозга, которые занимаются осмыслением боли на сознательном уровне. Поэтому отследить то, как проявляет себя боль, можно не только по физиологическим параметрам (скажем, повышенному кровяному давлению) или внешнему поведению (например, ограниченности движений). Самый верный способ получить полноценную картину переживания боли – это расспросить о ней.

Как вам кажется, как это выглядит? «Чувствуете ли вы боль? – Да, нет». На самом деле всё гораздо сложнее. Представьте себе, как опишет свою боль и связанные с ней переживания женщина во время родов – и, например, пациент, у которого болевые ощущения в животе вызваны рецидивирующей раковой опухолью. Это два совершенно разных мира, обусловленных сугубо индивидуальным опытом. Следовательно, и расспросы о болезненных ощущениях должны быть более развернутыми. Возвращаясь к психологической помощи и душевной боли, можно сказать, что именно субъективной оценке боли чаще всего посвящены беседы с психологом в кабинете, по крайней мере, на начальных этапах работы. Медицинский анамнез мало чем отличается от психологического в том плане, что никто не сможет лучше самого пациента или клиента описать, что его сюда привело и насколько болезненные ощущения он испытывает.

Зачем люди врут о своей боли

Сложности с субъективной оценкой начинаются тогда, когда внешние проявления боли не соответствуют рассказам самого пациента. Например, человек выглядит так, как будто у него что-то болит, а он это отрицает, или наоборот. В психологической практике часто можно видеть, как люди говорят о травмирующем опыте с улыбкой или, наоборот, выглядят печальными или равнодушными, когда делятся рассказом о радостных событиях

Почему же так происходит? Часто под влиянием внешних обстоятельств или личных особенностей люди предпочитают скрывать свою боль, чтобы не выглядеть слабыми. Бывают и другие случаи: например, пожилые люди с деменцией не рассказывают о своей боли просто потому, что в их самоотчет попадает огромное количество запутанных деталей, и боль просто теряется на общем фоне переживаний и впечатлений

Тем не менее, исследование природы боли начинается именно с самоотчета. И в этой ситуации важно обратить внимание самого пациента на несоответствие, которое вы заметили: «Я спросил вас, больно ли вам, и вы сказали «нет», но я вижу, как исказилось ваше лицо, и поэтому мне важно понять, что с вами происходит». Разные пациенты ответят на это по-разному: кто-то скажет, что действительно не больно, просто что-то «ноет». И правда, боль ведь можно описывать разными словами, и это тоже важно учитывать. Для людей пожилого возраста часто настолько естественным становится переживать боль, что им даже не приходит в голову называть это болью. Конечно, у меня всё болит, мне же 85! Некоторые же люди убеждены, что болью можно считать лишь настолько невыносимое ощущение, которое не позволяет выйти на работу или справляться с повседневными обязанностями. Все остальные неприятные ощущения – это не боль. 

Еще одна из причин, по которой пациенты скрывают свою боль даже от врачей, – это беспокойство по поводу возможных последствий. А вдруг обо мне подумают, что я слабак (псих)? А вдруг мне начнут причинять еще большую боль в процессе лечения? А вдруг, если я признаюсь, что мне больно, мне проведут исследования и выявят рак? Бывают и другие обстоятельства, по которым человек не выглядит так, как будто ему больно. Например, он может оберегать свою семью от лишних поводов для волнения. Такие опасения необходимо прояснять при работе с каждым пациентом, чтобы устранять возможные препятствия на пути лечения.

Стоит ли избавляться от боли полностью?

Как и в любом другом виде лечения, при работе с болью необходимо в каждом случае принимать решение о том, что лучше для пациента. Это возвращает нас к идее того, что любое лечение должно быть ориентированным на пациента – человекоцентрированным.

Важно объяснять пациентам возможные пути лечения и побочные эффекты. Так, иногда обезболивающие препараты вызывают повышенную сонливость, и врачам, работающим в хосписе, например, необходимо учитывать желание пациента оставаться в сознании, чтобы иметь возможность общаться с родственниками. В этом случае можно снизить степень выраженности боли, но не погружать пациента в состояние медикаментозного сна. Или, возвращаясь к ситуации с пациентом, который восстанавливается после операции, в его случае необходимо настолько облегчить боль, чтобы он смог двигаться или глубоко дышать, чтобы не допустить развития пневмонии. Когда речь идет о хронической боли, как правило, вопрос стоит о том, как снизить боль хотя бы с 10 до 4 баллов по шкале субъективной оценки, или хотя бы о возвращении работоспособности.

Можно ли то же самое сказать о душевной боли? Стоит ли оставлять в эмоциональном фоне несколько тревожных ноток или, скажем, оттенок раздражения – или психологическую помощь можно считать эффективной лишь при достижении клиентом абсолютного счастья? Надеюсь, здесь все же найдется место здравому смыслу. Допустим, если вы посвятите всю свою жизнь молитве, медитации, служению высшим силам и другим людям, вы достигните просветления и избавитесь от страдания. Но возьмем более реалистичный вариант, при котором вы продолжаете жить в обществе, ходить на работу, воспитывать непослушных детей, расставаться с любимыми людьми. Эти ситуации не могут не вызывать боли, иногда едва заметной, а иногда и невыносимой.

Доктор Эрзек считает, что чаще всего решение о том, насколько снижать боль, должно приниматься с учетом пожеланий пациента или клиента. Сейчас у вас боль выражена вот на столько. Какого состояния вы хотите достичь? Важно информировать о возможных последствиях действий, которые могут избавить пациента от боли полностью. Это всегда выбор, поддержание некоторого равновесия между плюсами и минусами каждого пути. В процессе всегда возможны пробы и ошибки, которые дадут представление о том, что стоит изменить в изначально назначенном лечении. И это не будет говорить о неудаче или некомпетентности врача (или психолога) – это говорит лишь о его готовности сотрудничать и прислушиваться к вашему отклику на те действия, которые он предлагает.

Как говорит Артур Фримен, есть большая разница между личностным стилем и расстройством личности. Например, можно страдать от того, что люди тебя не замечают, отчаянно добиваться внимания, устраивая публичные сцены и совершая необдуманные и опасные действия. И тогда эта боль – повод для обращения за помощью. Но это не значит, что эти истерические наклонности надо полностью устранить, ведь тогда человек перестанет быть тем, кем он является по своей природе. Да, потребность во внимании навсегда останется с ним (и в этом будет его боль, пускай и оцениваемая на 1-2 балла из 10), но можно найти более здоровые, приятные, общественно приемлемые способы добиваться внимания – скажем, выбрать профессию преподавателя или актера.

Не стоит бояться боли, и тем более не стоит бояться от нее избавляться. Всегда можно найти способ, как почувствовать себя лучше, как избавиться от препятствий на пути к здоровью, успеху и любви. И уж точно бороться с этими препятствиями в одиночку совершенно не обязательно.

***************************************************************************