Мария Летучева
Мы привыкли относиться к своим болячкам как к чему-то плохому, чуждому, враждебному. Это естественно, ведь любое заболевание ограничивает наши возможности, мешает осуществлению планов, причиняет дискомфорт и страдания, угрожает самому нашему существованию — словом, так или иначе портит жизнь.Психосоматика – область психологии, занимающаяся исследованием психологических причин наших недугов – предлагает посмотреть на симптомы и болезни с другой стороны.Немецкий психоаналитик Александер Митчерлих представлял развитие психо­соматического процесса, попросту заболевания, как последовательность срабатывания защитных сил психики. Эти защитные силы он образно называл эшелонами обороны:1. Психосоциальный уровень – естественный ход жизни. Которая есть цепь последовательно возникающих задач развития и их решения. Каждый из нас обладает потенциалом и ресурсом для решения своих индивидуальных задач и реализации себя в этом мире.2. Первый эшелон обороны. Психозащитный (адаптационный). Связан со сбоями в решении задач и вызванным этим дискомфортом, от которого нас спасают психозащитные и адаптационные механизмы.

3. Второй эшелон обороны. Психосоматический. Уровень возникновения симптома, когда душевный дискомфорт, не находя адекватного разрешения, переходит в телесный.

4. Последний рубеж самообороны – саморазрушение. 

Психосоциальный уровень. Цикл «задача – решение».

Когда что-то происходит во внешнем мире, мы на это реагируем определенным поведением – подходящим в данном случае активным действием. В результате ситуация меняется нужным для нас образом.

Когда у нас возникает какая-то потребность, мы находим способы ее удовлетворения. Когда возникает чувство – выражаем его в тот же момент и по адресу – тому, кому оно предназначается. Когда необходимо что-то сделать – берем и делаем. Когда надо найти выход – думаем и находим. Когда для того, чтобы получить желаемое, необходимо договориться с другими людьми – идем и договариваемся. Когда на нас нападают – адекватно защищаемся.

Поэтому, в идеале, человеку хорошо бы уметь позаботиться о своем благополучии:

На уровне действий: 

• понимать свои потребности: физические, материальные, психологические, социальные, духовные;

• уметь их удовлетворять приемлемыми, не вредящими себе и окружающим способами,

На социальном уровне:

• уметь договориться с этими окружающими,

• в том числе, уметь отстаивать свои границы в контакте с другими,

На психологическом уровне: 

• распознавать свои чувства,

• уметь их выразить, опять же, безопасным для себя и других способом.

Но очень часто человеку не хватает того или иного из вышеперечисленных навыков.

Ребенок рождается беспомощным. Изначально он обладает очень небольшим набором реакций. Что может сделать младенец? Кричать, сосать, хаотически двигаться и спать, вот и весь поведенческий (вернее, скорей инстинктивный) репертуар. Всему остальному ему предстоит научиться.

Как мы знаем, обучение не всегда проходит гладко. Но так или иначе большинство из нас приспособились к этой жизни с помощью некоторого набора навыков.

Первый эшелон обороны – психологическая защита. Когда задача становится проблемой.

Если человек не справляется с ситуацией на уровне действий, это причиняет ему дискомфорт. Наша психика устроена так, чтобы защищать нас от неприятных переживаний. Этот механизм совладания с ситуацией так и называется – психологическая защита.

Это абсолютно нормальное свойство, которое выражается, например, в тенденции:

• забывать, искажать, не замечать, отрицать, обесценивать происходящее (ситуацию, чувства или свои потребности),

• когда-то «впадать в детство» и быть беспомощным, уходить от решения задачи, устранения препятствия или конфликта, избегать сложностей в принятии или реализации решений,

• переживать «социально приемлемые» чувства вместо табуированных (помните – злиться нехорошо, трусом быть стыдно, мужчины не плачут, удовольствие греховно?),

• замещать чувства действиями или наоборот, действия переживаниями, либо и то и другое заменять долгими размышлениями; или выражать свои чувства «не по адресу», более безопасному объекту; или подменять одну потребность другой, также более безопасной.

• компенсировать недостаточное развитие или отсутствие каких-либо навыков (чувствовать или думать, общаться или действовать) за счет хорошего владения другими (механизмы адаптации). И т. д.

Если человек в целом успешно справляется с ситуациями, причиняющими дискомфорт, то психологические защиты помогают ему не обращать внимания на небольшие конфликты и неудачи.

Однако в ситуации сильного стресса, кризиса, серьезного конфликта интересов своих и другого человека, или внутреннего конфликта (чувств и долга, хочу и надо, притязаний и возможностей), тяжелой жизненной ситуации и прочее – эти защиты могут не срабатывать.

Травмирующая информация накапливается в области бессознательного, и так называемые здоровые психологические защиты уже не справляются. Тогда психологический дискомфорт становится явным и проявляется в виде различных проблемных состояний:

• астения, ипохондрия, апатия, депрессия,

• навязчивые мысли или действия,

• бурное неконтролируемое выражение эмоций, неадекватное ситуации,

• чувство неуверенности, тревога, фобии, панические атаки и т. п.

Это уже симптоматика, но пока еще в области психики. Часто уже на этом этапе мы обращаемся к доктору за таблеткой, чтобы снять неприятный симптом и двигаться дальше. Или к психологу, психотерапевту (и тогда решение находится). Но если причина проблемы не устраняется, то со временем вступает в действие:

Второй эшелон обороны – психосоматический. Проблема становится симптомом.

Тело и психика неразрывно связаны. Эмоции мы ощущаем не только на уровне душевных переживаний, но и в теле. Злость и радость, испуг и отчаяние мы ощущаем по-разному. Работают определенные мышцы, вырабатываются определенные вещества, меняется кровоснабжение органов, дыхание, сердцебиение. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние.

В случае, когда психика человека не справляется со страданием, развиваются физические симптомы. Как только это происходит, человек испытывает облегчение своего душевного состояния: боль переходит на телесный уровень.

• Это может быть постепенный процесс, когда заболевание появляется вследствие накопления травматических переживаний (и, соответственно, развиваются стойкие изменения в «органе-мишени»).

• А может быть достаточно быстрый, по принципу «последней капли» (например, конфликт на работе ведет повышению уровня стресса, который становится непереносимым, в результате падает иммунитет, и пожалуйста – простуда обыкновенная).

А вот маленькие дети и сделать ничего не могут, и потребностей своих с чувствами не понимают, а могут только бурно протестовать, а уж если им и это запрещают-наказывают. Тогда симптом может оказаться единственным способом заявить о том, что им необходимо.

Поэтому симптомы у детей имеют свойство быстро и драматически развиваться, и так же быстро практически бесследно проходить, когда причина устранена.

Впрочем, последнее касается не только детей, но и нас с вами. Мы обладаем всем необходимым ресурсом для того, чтобы быть здоровыми и жить полноценной жизнью.

Однако, когда человек не получает поддержки в сложной для себя ситуации и не обучается более зрелым способам реагирования, симптом остается единственной доступной возможностью удовлетворить потребность – вот тогда у него есть все шансы закрепиться. Симптом становится способом справиться с проблемой.

Таким образом, заболевание или симптом (боль, неприятное состояние, поведенческое нарушение) имеет для нас уже не только негативную окраску, но и очевидный позитивный смысл:

• Устранение непереносимого душевного дискомфорта;

• Возможность обрести контроль над своей жизнью, людьми и ситуацией (жизнь человека и его близких начинает «вращаться» вокруг симптома);

• Своего рода крик о помощи – порой болезнь = единственная возможность получить необходимую заботу от окружающих;

• Найти доступный выход, когда непосредственное разрешение ситуации по каким-то причинам затруднено;

• Орган-мишень, специфика заболевания и характер ощущений красноречиво сообщают нам о проблемной области. С одной стороны, это каждый раз индивидуально, с другой – наблюдаются очевидные закономерности.

Иными словами, симптом – это защита, адаптация, способ самовыражения и решения некой жизненной задачи в сложившихся условиях.

Каждый школьник знает, почему болеть хорошо. Например, можно не встречаться с противными сверстниками и преподами, тебя оставляют в покое, не ругают и не заставляют, родители хоть какое-то время не ссорятся и забывают о разводе, переживают за тебя, особенным образом заботятся (наверно все-таки любят?), можно заниматься чем хочешь (или не делать чего не хочешь).

Трудно назвать это выгодой, потому что мы платим за эти возможности дорогую цену. Я скорее призываю обращать внимание на то, что симптом может значительно облегчать жизнь в каких-то ее аспектах. Тогда как решение задач взаимодействия и сотрудничества с людьми, конфликты, принятие решений, необходимость делать или переживать что-то неприятное, – существенно ее осложняет, а иногда делает невыносимой.

Последний рубеж обороны

Иногда ситуация настолько мучительна, настолько угрожает существованию человека как целостности, что он буквально выбирает не жить в этом. Ситуация может быть запредельной как в реальности — нападение, насилие, катастрофа, так и на психологическом уровне — лишение внимания, заботы, любви, которое воспринимается как критическое для выживания.

Воздействие ситуации может быть разовое или длительное. Происходить на уровне отдельной личности или на уровне семейной системы, когда травматические факторы передавались и накапливались из поколения в поколение.

Тогда, парадоксальным образом, чтобы избавиться от этого невыносимого, человек выбирает… прекратить свое существование.

• Это может быть саморазрушительное поведение – зависимости, действия с высоким риском для жизни, суицидальные акты, физические травмы, болезни, приводящие к разрушению или потере органов и частей тела,

• Или психическое заболевание, когда человек разрушается как целостная личность,

• Или острые заболевания с риском для жизни, что называется «на грани жизни и смерти», крайний вариант – кома как выбор между жизнью и смертью,

• Или заболевания, приводящие к смерти – онкология, СПИД.

Говорить о позитивном смысле в этом случае невероятно трудно, и всё же необходимо помнить, что это способ справиться с чем-то настолько тяжелым, что по сравнению с этим саморазрушение и смерть воспринимается как выход.

Разумеется, причины такого выхода, как впрочем любого симптома, лежат за пределами сознательного, а в ряде случаев (например зависимости, врожденные заболевания и т. д.) – это проблема, передающаяся из поколение в поколение.

Не надо забывать, что рано или поздно, так или иначе, все мы смертны. Я думаю, что качество смерти и умирания напрямую зависит от качества жизни. «Ведь совсем неважно, отчего помрешь. Ведь куда важнее, для чего родился.» (с) Александр Башлачёв.

От болезни – к здоровью

Для чего я это всё рассказываю? Помимо познавательной функции, данный текст призван ответить читателю на вопрос «Что делать»? И если вы дочитали до этого пункта, потратили усилия, чтобы разобраться в хитросплетениях смыслов и дебрях слов, значит вы действительно в этом заинтересованы. Как профессионал, которому близка тема психосоматики, или как человек, который хочет разобраться, что же с ним происходит, и чем и как ему будет помогать психолог.

Итак, очевидно, что «выход там же, где и вход». Причем, исходя из психосоматической концепции, помощь психолога заключается не в лечении болезни (это медицинский подход), а в выявлении и устранении причины заболевания. В восстановлении способности человека решать задачи, которые ставит перед ним жизнь. Поэтому такая помощь, по идее, должна состоять из следующих этапов:

1. Принятие психосоматической модели заболевания. Принятие психосоматической модели заболевания – это допустить, что причина заболевания лежит в области психики. И более того – что психологическая причина заболевания первична по сравнению с физиологией.
В то время как «объективная» медицинская наука утверждает обратное. Это обязательное условие для того, чтобы психологическая помощь была действенной. Поскольку мы, психологи, в отличие от медицины и науки, имеем дело с областью «субъективного», где от веры, и нашей, и клиента, очень многое зависит.Поэтому очень важно в самом начале работы выяснить, насколько человек верит в возможности психологической помощи. Естественно, психолог сам должен быть твердо уверен в своей компетенции и в том, что психосоматический подход работает. Но усилий его одного будет недостаточно. Только сотрудничество и активная позиция клиента! На это стоит потратить время.2. Исследование позитивного смысла симптома, изменение отношения к нему. 
Поиск позитивного смысла симптома, расшифровка «послания», которое он несёт. Эта работа имеет исследовательский характер. Мы изучаем историю возникновения заболевания, какие события происходили в жизни клиента в моменты проявления симптома, и главное – с какими переживаниями он связан, что не позволяет делать, или наоборот, что приходится делать в связи с ним.Для облегчения этого этапа мы можем использовать, помимо беседы и расспроса, специальные приемы: трансовые техники, разыгрывание ролей, рисование, воображение образов, написание сказок, разговор с воображаемым собеседником, концентрацию на ощущениях в теле, ассоциации, а также накопленные знания о связи проблем с локализацией симптомов.

Уже в процессе этой работы клиент испытывает облегчение. Во-первых, поскольку симптом из врага, с которым борются, переходит в разряд союзника, к которому относятся если не с любовью, то по крайней мере с уважением.Во-вторых, когда человек осознает, что именно делает для него симптом, естественно возникает вопрос, как он может достигать тех же целей более «прямым» способом. Иногда уже этого бывает достаточно, особенно если симптом не имеет длительной хронической истории.
Впрочем, иногда человек понимает, что иметь симптом для него гораздо менее затратно, чем что-то менять, и тогда он осознанно выбирает жить с симптомом, изменив отношение к нему.3. Накопление клиентом ресурса (сил, энергии, мотивации) для устранения психологической проблемы, в результате которой развилось заболевание, выбор и согласие клиента идти в этом направлении. Выбор в пользу здоровья. Для тех, кто подошел близко к последнему рубежу – это буквально выбор между жизнью и смертью. И мы должны уважать этот выбор, каким бы он ни был. Наша задача – чтобы этот выбор был осознанным, с четким пониманием клиентом его целей и последствий.

Надо иметь мужество, чтобы сказать человеку: «Вы умираете», конфронтировать с этим выбором. Но даже в менее драматичных случаях, выбор имеет колоссальное значение. Поскольку речь идет об оживлении неприятных переживаний, которые заменил симптом, и принятии человеком ответственности за свои изменения – возможно, ему придется делать что-то совсем непривычное. И без выбора и намерения клиента такая работа не случится.Равно без выбора и намерения со стороны психолога. Потому что именно ему периодически придется поддерживать веру и мотивацию клиента, встречаться с его сопротивлением и помогать идти по выбранному пути.

И психолог сам обязан обладать ресурсом для этого, а также способами мобилизовать и восполнять ресурсы клиента. Здесь мы информируем клиента о том, какая работа ему предстоит, получаем согласие на эту работу, создаем дополнительную мотивацию (образ желаемого будущего и т. д.), помогаем собраться с силами для следующего этапа.
Здесь очень уместно обратиться к статье моего коллеги и ко-терапевта Лесмана Артёма «4 требования при работе с травмой», там очень хорошо сказано об этом этапе. Если им пренебречь, такая работа не будет иметь смысла и лишь создаст дополнительную нагрузку и усиление симптома.

4. Переход со второй линии защиты на первую: от симптома к переживанию. Осознание, выражение и проживание чувств, «запечатанных» в симптоме. 

Переход от симптома к переживанию. Встреча с чувствами, зашифрованными в послании симптома. До этого мы пришли к некоторому пониманию, про что симптом. Теперь наша задача – высвободить чувства, «запечатанные» в нём.
Это процесс, связанный с оживлением боли, страха, гнева, печали, отвращения и других не самых радужных чувств. Мы должны быть готовы последовать за клиентом, наша задача при этом — помочь их выразить, не чуть-чуть, а от души, при этом – не уходя в аффект (неконтролируемый выплеск чувств, который не приводит к изменениям), оставаться в контакте с реальностью, осознавать происходящее, проговаривать чувства, обращать их адресату – тому человеку или событию, на которые они были направлены.

Мы, психотерапевты, должны выбрать и предоставить клиенту максимально подходящие и максимально безопасные для него способы выразить эти чувства. Если возникает сопротивление, важно понимать его причины (позитивный смысл!) и находить способы обойти его.

5. Выход с первой линии защиты на психосоциальный уровень: выбор средств, с помощью которых задача, решаемая симптомом, может решаться более здоровым образом. Если необходимо, овладение навыками (общения, выражения чувств, структурирования времени, профессиональными и т. д.). Словом, выход в жизнь. 

Выход в жизнь с полученными изменениями. Освободиться от «застрявших» в теле чувств – огромное облегчение, однако не менее значимо – научиться решать жизненные задачи, перевести защиту на передний край, в сферу непосредственного поведения, реагирования на ситуацию.Для этого потребуются изменения в системе убеждений, способность слышать и осознавать свои чувства и потребности, умение взаимодействовать с людьми… словом, всё, о чем мы говорили в начале статьи.

В противном случае, велика вероятность возвращения симптома. Но даже если такое возвращение происходит, мы уже знаем, о чём это, и можем скорректировать своё поведение. Этот этап большей частью проходит как самостоятельная работа клиента, психолог здесь зачастую выступает в качестве поддержки и сопровождения.

В качестве примера рассмотрим такое частое явление, как кожные аллергические реакции.Поскольку кожа – это граница контакта и взаимодействия человека с внешним миром, можно предположить, что данный симптом является реакцией на нарушение личных границ. Как реальное, так и существующее лишь в восприятии клиента, в результате искажений реальности, вызванных прошлым негативным опытом.

Психологическая работа в этом случае может заключаться не только в том, чтобы обнаружить это, но и в том, чтобы:

• Помочь клиенту осознать связь между симптомом и его психологическими причинами. Зачастую это происходит еще вне консультации (именно поэтому и обращаются к психологу).

• Выявить, на что в своей жизни клиент реагирует таким образом. В каких обстоятельствах или ситуациях симптом проявляется или усиливается.

• Выявить, что именно ущемляется для клиента в этих ситуациях, какие потребности оказываются нарушены. Вполне возможно, что здесь мы выйдем на обстоятельства личной истории клиента, когда он обучился реагировать с помощью симптома, обнаружим ситуацию, которая сработала как «пусковой механизм» в прошлом и продолжает срабатывать в настоящем. Впрочем, такой явный выход в «трудное детство» происходит не всегда.

• Научить клиента различать, когда границы действительно нарушаются, а когда реакция происходит в результате активизации травматического опыта. Часто бывает, что нарушения границ в реальности не происходит, или человек не может различить, где проходят границы его ответственности, а где – уже ответственность и границы другого человека.

• Активизировать ресурсы клиента, его способность решать жизненные задачи и справляться с трудностями. Укрепить его Я, его способность ощущать собственные границы.

• Выявить, что может помочь клиенту отстаивать свои границы адекватным образом (достаточным, а не чрезмерным и не капитуляцией), а что мешает сейчас это делать. В случае выявления затруднений в здоровом отстаивании границ – проработка причин этих затруднений (иррациональные страхи, ограничивающие убеждения, родительские предписания и детские решения, травмирующий опыт и прочее).

• При необходимости, обучить навыкам уверенного (ассертивного) общения, например: понимать свои потребности; уметь заявить о них адекватным способом (с помощью я-высказывания, предъявления чувств, просьбы и т. д.); умение договариваться в случае конфликта интересов; умение адекватно защитить себя в случае намеренного нарушения границ окружающими, в том числе выходить из токсичных и разрушительных отношений; и т. д.

Я не устаю удивляться возможностям нашей психики и организма, и когда я вижу, как в результате этой работы меняется качество жизни человека, я испытываю большое воодушевление.

Пример работы с психосоматическим запросом: консультативный случай.

Пояснения: Консультирование клиента N проводилось 5 лет назад, в период моего обучения на курсе психологического консультирования (Зотова Ю., Сус О.) Публикуется с соблюдением конфиденциальности и с разрешения клиента. Это сокращенная для удобства чтения стенограмма второй встречи. Курсивом выделены мои размышления и пояснения по ходу работы, жирным шрифтом – реплики психолога (т. е. мои), обычным шрифтом – реплики клиента. Встречается ненормативная лексика.

Жалобы: психосоматический симптом – тошнота «без видимых причин». Клиент – мужчина, 25 лет, женат; критично настроен по отношению к психотерапии. Первая встреча была посвящена знакомству, сбору информации о клиенте и информированию – в чем заключается работа психолога с психосоматическим запросом; в конце было дано домашнее задание – наблюдать, в каких ситуациях симптом усиливается. Несмотря на сильно выраженное сомнение и недоверие, клиент приходит второй раз, что говорит о том, что  его страдающая часть очень хочет помощи и надеется ее получить.