Начало Созависимость в семье с психосоматическими нарушениями

Работа с психосоматическими клиентами, одна из самых сложных в психотерапии. Однако еще сложнее работа с созависимостью в психосоматических семьях, поскольку зачастую сам больной получает от заболевания вторичную выгоду, и вряд ли захочет с ним расстаться. В то же время созависимый партнер и своей жизнью жить перестает и изменить ничего не может, т.к. это не его болезнь — не ему и выздоравливать.  Безусловно в семье где такое положение вещей устраивает все стороны чаще нет никаких ни проблем ни запросов, особенно если дети тесно вплетены в созависимую семейную систему и считают такое устройство нормой. Проблемы начинаются тогда, когда кто-либо из участников становится недоволен своей «участью», но под давлением и сопротивлением системы выйти из нее не может. Самые сложные для терапии случаи, это когда болен родитель, и еще сложнее, когда расстройство носит характер «как бы» психопатологии (тот самый случай, когда психические расстройства являются ничем иным, как выбранным способом взаимодействия с окружающей действительностью).

Я не случайно  употребляю здесь термин «система», поскольку в данном случае речь идет не просто о двух людях, где один жертва, а второй спасатель. Здесь очень много составляющих, в числе которых: семейные истории и традиции других родственников наблюдателей, советчиков и хранителей ритуалов;  социальные связи, которые так или иначе стали возможными и смогли выстроиться именно благодаря заболеванию или роли «помогатора»;  медицинские службы, где сохранить как бы неопасную для здоровья, и в то же время вечно нуждающуюся в лечении психогенную патологию просто выгодно, и собственно морально-этические и духовные установки-рамки, помогающие положить свою жизнь на алтарь долженствований и осуждающие выбор быть самостоятельным, зрелым и счастливым. Лишь немногие оценив объективно всю глубину вопроса, все «ветряные мельницы» с которыми стоит завершить отношения и поставить точку, выбирают путь выхода из созависимой дисфункциональной системы. Большинство же взвесив все «за» и «против» предпочитают систему сохранить. На первый взгляд все нормализуется, на самом же деле, к сожалению, часто случается так, что не принимая выход из ситуации и не имея возможности с ней смириться, переживания ищут выход и разрешение через тело самого созависимого, как бы говоря: «Теперь я болен и теперь мне нужны внимание, помощь и забота». Это своеобразный способ заявить наконец-то системе «Я есть», «Я значим», «У меня есть свои потребности и желания» и т.д. Однако, чтобы «перебить» болезнь близкого, созависимому нужна более значимая, сложная или вовсе неизлечимая. И нередко роли в системе действительно меняются, но созависимое поведение и деструктивная атмосфера сохраняется.

Говоря о выходе из созависимой психосоматической семейной системы, в первую очередь хочу обратить внимание на то, что далеко не все заболевания имеют психологическую «первопричину». Сам принцип взаимовлияния психического на физическое и наоборот, не ставит превосходство психического над физическим, а рассматривает человека как целостную систему. И тогда имеет значение является психосоматическая связь здоровой или патологической, является психологическая проблема разрешающим фактором для заболевания или это сама болезнь провоцирует изменения в психике, является заболевание «спонтанным» или хроническим, наследственным и т.д. В зависимости от этого тактика воздействия будет абсолютно разной. Так, н-р, когда в данной заметке мы обсуждаем психосоматическое заболевание, как симптом, который помогает человеку достигать желаемое, часть рекомендаций будут абсолютно не применимы в случае семьи, где один из членов является инвалидом или имеет генетические патологии. И наоборот, когда речь заходит о наследственных заболеваниях, часто члены семьи игнорируют отдельную симптоматику, вплоть до анозогнозии (отрицание заболевания), что в свою очередь дает им возможность как бы не выстраивать свою жизнь в зависимости от болезни, иногда даже усугубляя свое состояние, однако при этом конфликты и созависимость партнера лишь усиливаются. В каждом из этих случаев есть проблема созависимости, но решается она по-разному.

Тема затронутая мною вероятно не имеет границ, и обсуждать ее можно бесконечно и с разных сторон. Именно поэтому здесь я все же ограничусь именно ситуацией, в которой психосоматическая проблема имеет характер вторичной выгоды, осознанной или неосознанной.

Первым шагом в подобных вопросах является именно медицинское обследование и лечение, которое не только устанавливает диагноз, а и дает нам информацию о том, как человек относится к состоянию своего здоровья, к процедурам и собственно как именно его организм реагирует на те или иные методы лечения. Если имеет место аггравация (мы замечаем, что пациент склонен преувеличивать сложность своего состояния), несоблюдение режима лечения, диеты и других процедур (пропуски и самовольная отмена), пренебрежение профилактическими рекомендациями, слабая реакция организма на различные методы и скорые рецидивы, — мы более уверенно можем говорить о психосоматической основе проблемы, включая вторичную выгоду. Осознание наличия проблемы — первый шаг на пути ее решения.

Вторым шагом, мы сможем выделить непосредственно признание проблемы. Заболевание которое «не лечится» (или человек, который лечится постоянно) очень быстро обрастает ритуалами и вовлекает семью в режим «предупреждения и спасения». Это важно обсудить с самим больным. Я обычно говорю своим клиентам, что никто не любит, чтобы его упрекали, чтобы ему угрожали или манипулировали им, поэтому не нужно ничего придумывать, обходить и подстраивать. Важно сказать прямо: «Мы говорили с врачом, он считает, что твое поведение указывает на то, что ты не готов избавиться от заболевания. По какой причине неизвестно, однако если ты не сможешь доверится специалистам и выполнять все назначения так как они прописаны, наша жизнь изменится не в лучшую сторону. Тебе рекомендуют обратиться к психологу-психотерапевту, возможно нам придется работать с ним вместе, или каждому со своим специалистом. Скорее всего наши отношения изменятся, но так как они изменятся в любом случае, я предлагаю постараться сделать так, чтобы эти изменения были в лучшую сторону и на пользу нам обоим». Сразу хочу отметить, что процент тех пациентов, которые принимают решение работать над собой — минимален, однако это не повод складывать руки. В данном случае на поверхность выходит множество психологических защит, и иногда человеку просто нужно время для того, чтобы понаблюдать за собой и возможно вернуться к этому разговору позже.

Вслед за тем, как мы проговорили наличие проблемы созавивисмости, в голове каждого из партнеров начинают возникать различные вопросы, которые так или иначе сводятся к одному — «Почему». И действительно, именно поиск причин может дать ответ на вопрос «Что делать». Так третьим шагом мы определяем причину сложившегося положения. Теорий возникновения созависимых отношений привеликое множество. Часть исследователей в склонности к созависимости вообще видят генетическую предрасположенность, часть настаивает на средовых факторах. Для меня лично эти позиции не противоречат друг другу, т.к. именно средовые факторы могут влиять на раскрытие тех или иных генов. Так изменяя средовые факторы, мы можем как минимум постараться предотвратить развитие других паттернов, а элементы поведенческой терапии помогут скорректировать деструктивные паттерны взаимодействия. Сторонники ТА (транзактного анализа) показывают схему в которой проблема созависимости вырастает из нарушения ролевого взаимодействия, где больной инфантилен и безответственен как Ребенок, а созависимый партнер гиперответственный контролирующий Родитель. И выход из этой связки заключается в том, чтобы каждый из них путем личностных изменений перевел уровень отношений и взаимдействие в режим Взрослый-Взрослый. Авторы ЭОТ (эмоционально-образной терапии) рассматривают вариант созависимости как желание возместить вложенные инвестиции и с помощью вербализации и визуализации клиент может вернуть чувство балланса, возместить утрату психической энергии (образно). Аналитическая теория предлагает вернуться в то сложное детство, в котором «спасателю» пришлось рано повзрослеть, и изменить свое отношение к ситуации. Множество вариантов решения вопроса созависимости существует в психотерапевтической практике. Выбор и тактика психотерапии, как обычно будут зависеть от индивидуального случая и от личности самого клиента. Однако изменения возможны лишь в том случае, если клиент к ним готов.

Так, принятие решения о выходе из созависимой системы является следующим этапом избавления от деструктивного поведения. Как было сказано выше, такие изменения могут касаться не просто 2 людей, они крепко связаны с социумом, различными институтами и гос.службами, профессиональной средой, с внутриродовыми отношениями и т.д. Нельзя сказать «с сегодняшнего дня я не буду потакать твоим прихотям, а буду жить полной жизнью, удовлетворяя свои интересы». Это не сработает. Ни в паре, ни в системе, ни в конкретной личности. Следует помнить о том, что практически все, что выстраивалось в жизни последние годы, выстраивалось на базе самой болезни.

Представьте, что перед вами лежит моток спутанных ниток, и ваша задача его распутать. Если вы просто отрежете части до «узла» и после, нитка останется непригодной. Сначала вам нужно найти концы, и с помощью продевания их в конкретные места, у вас получится освободить часть ниток. Через время эти концы станут слишком длинными и вы уже не сможете протягивать их через основной узел. Тогда вы будете тянуть по нитке и смотреть какая из них где и что перетягивает. Подтянуть, отпустить, сделать отверстие большим, провести клубок, поменять нитку и снова подтянуть и отпустить и т.д. Только так вы медленно но уверенно дойдете до вашей цели сохранив при этом нитку. Стоит ли говорить о том, сколько раз в процессе этой работы вам захочется выкинуть сам моток и резануть ножницами ;)?

Так и в психотерапии.  Прежде, чем менять систему, важно рассмотреть каждую причинно-следственную связь, которая так или иначе относится к болезни вашего близкого. Тогда изменения происходят пошагово, начиная с обсуждения, поиска, заканчивая прямыми действиями — не рвать все и сразу, а делать маленький шаг, отступать назад, смотреть на изменения и корректировать план по дальнейшему выходу.   В противном случае система просто проглотит вас: окружающие усилят чувство вины, возможно даже заставят поверить вас в то, что вы совсем из ума выжили; медицинские службы будут усиливать ваши страхи о прогнозах и исходах; где-то встанет вопрос и о лишении материальной компенсации и т.д. Сложно описать все что может случится, просто поверьте, что изменить такую систему «раз и сделано» практически нереально.

Важно обратить внимание и на то, что проблема созависимого поведения это обоюдное изменение. Нередко бывает так, что активно работает над проблемой сам больной, в то время как созависимый близкий, теряя свою привычную роль и функцию начинает неосознанно противодействовать изменениям партнера. Поэтому каждому из участников необходимо помнить о «коварстве» психологических защит, и если в семье нет возможности посещать специалиста вместе, то партнеру, который находится вне терапии, имеет смысл проходить  хотя бы периодические плановые встречи, на предмет выявления и коррекции защит. Кроме распространенных вины, стыда, обиды, гнева и пр., страх — одно из самых сильных чувств, сопровождающих клиента практически на любом этапе взаимодействия по работе с созависимостью. Порой создается впечатление, что мы силой удерживаем клиента в терапии, поскольку чем ближе изменения, тем больше страха, сопротивления и искушения оставить все как есть, в крайнем случае взять паузу. Все это важно проговаривать со специалистом столько раз, сколько появляется мысль о том, что «все не работает, все напрасно, все против этого» и т.д..

Лишь спустя время анализа и распутывания нашего «клубка», мы можем говорить о завершающем этапе — взрослении по ТА, закрытии гештальта, возмещении инвестиций и пр., а проще сказать к внутреннему росту и качественным изменениям. Если не ломать систему сгоряча, и подходить к работе продуманно, очень высока вероятность того, что партнер подтянется постепенно к этим изменениям сам. Суть избавления от эмоциональной зависимости заключается в познании себя, своих желаний, интересов, любви к себе (в хорошем смысле этого слова), росту, совершенствованию, независимости и самодостаточности, а главное к тому, чтобы сделать свою жизнь интересной. Так, основные критерии выхода из эмоциональной зависимости это:

— распределение ответственности. То, что мы называем «помогать, а не спасать». Постепенно, через обсуждение, мы приходим к тому, чтобы человек сам следил за назначениями и профилактическими мероприятиями, сам организовывал свои встречи со специалистами, сам стремился разобраться в своем психологическом состоянии и т.д. Это признаки взрослой, зрелой личности — нести ответственность за свою жизнь и здоровье самостоятельно. Мы можем оказывать любого рода помощь, но помогая, мы не делаем что-либо вместо самого больного.

— установление границ своего Я. Каким бы родным и близким ни был для нас партнер, всегда важно помнить, что мы два разных человека. У каждого из нас есть свои радости и печали, свои личные не понятные никому переживания и опасения, потребности и удовольствия и т.д. В созависимых семьях происходит подмена своих чувств чувствами партнера и наоборот, поэтому важно научиться разделять переживания каждого из нас по отдельности. Тот партнер, который «решает» за другого, что и как должно быть, приходя на прием на все вопросы отвечает сам, даже когда они его не касаются). Это выглядит не иначе, как симбиоз мамы и новорожденного малыша, которая говорит: «мы покушали- мы поспали- у нас лезут зубки» и т.д. Принятие того, что мы не одно целое, что мы разные, что переживания партнера могут и должны отличаться от наших — важный этап в научении распознавать свои эмоциональные переживания и соответственно управлять ими. Так важно не только научится определять свои границы, свои потребности, желания и интересы, но и уважать границы, потребности и интересы партнера.

— распределение ролей и адекватная коммуникация. Говоря о равноправии двух взрослых людей, нам очень часто хочется возразить: «как же так, ведь один из партнеров здоров, а другой болен и просто не может выполнять ряд функций самостоятельно». Психосоматические реалии именно тем и отличаются, что может. Но то ли привыкает, что за него все делают и не спешит сам выходить из зоны комфорта, то ли неосознанно использует болезнь как инструмент коммуникации, то ли то и другое и что-то еще. На самом деле важно то, что каждый психосоматический больной имеет возможность избавиться от своего расстройства или заболевания при наличии реального желания и помощи специалиста. Как мы уже говорили, поэтапно, через диалог и  осознание, через пробы и обратную связь, но со временем все решаемо. Поведение зрелого человека отличается тем, что он берет ответственность за свое здоровье на себя сам, и при необходимости пользуется помощью окружающих, но помощью, а не перекладыванием своих забот на чужие плечи. Другому же партнеру в таком случае также важно отмечать, не присутствует ли в отношениях излишняя гордыня и самоуверенность, что никто кроме  него не сможет лучше позаботится о близком. Равное распределение прав подразумевает под собой и то, что каждый в равной степени имеет потенцию быть самым умным, самым ловким, самым сильным и т.д. ;)

— интеграция. В работе с созависимостью в психосоматических семьях нередко на поверхность выходит вопрос о том, что семейные взаимоотношения так долго выстраивались вокруг заболевания или расстройства, что у членов семьи практически не осталось ничего, что объединяло бы их на самом деле. Подсознательно партнеры это понимают, отчасти потому так часто может встречаться сопротивление выходу из созависимых отношений. С точки зрения психотерапии важно выяснить насколько эти страхи обоснованы, посмотреть на сложившуюся ситуацию без прикрас и разобраться в том, нужен ли этот союз партнерам или нет. Если пара принимает решение сохранить семью, то важно найти то, что объединяло бы их кроме болезни (общие интересы, цели) и возможно повернуло жизнь в новое русло. Это же относится и к другим социальным связям, институтам и пр., где больной привык функционировать через свою болезнь.

При написании этой заметки, многие вопросы остались нераскрытыми или освещенными частично, поскольку многогранность темы не дает возможности написать единожды обо всем и сразу. Единственное, что можно сказать однозначно, это то, что каждый семейный случай все же индивидуален, и на решение вопроса в конечном счете влияет практически все, начиная от состава семьи и установок относительно здоровья/болезни, заканчивая собственно психологической атмосферой позволяющей приводить психосоматику в действие.